INTRODUCTION
귀 검체 배양은 흔히 외이도염, 중이염 혹은 유양돌기염 등 의 원인균을 검출하기 위해 의뢰된다[1]. 외이도염이 의심되어 의뢰되는 면봉 검체는 피부나 외이도의 상재균을 포함할 수 있 는 반면, 중이염 환자에서 의뢰된 중이 흡인액 등은 오염이 없 는 한 모든 배양균을 보고하고 항진균제 감수성 검사를 시행해 야 한다[1]. 중이염과 연관되어 분리되는 세균의 경우 지역과 시간에 따라 다르기는 하나 항균제 내성이 널리 퍼져있고 그 빈도가 증가하고 있으며, 특히 항균제 고도 내성을 획득한 균 주에 의한 감염으로 인해 치료에 어려움을 겪고 있다[2,3]. 외 이도염을 유발하는 병원균으로는 Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes 혹은 Pseudomonas aeruginosa 등 세균 이 주로 알려져 있는 반면, 진균에 의한 감염은 흔하지 않다[4]. 급성 중이염의 원인균으로는 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae 혹은 Moraxella catarrhalis 등이 잘 알 려져 있고, 만성중이염의 원인균으로는 P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae 혹은 S. aureus 등의 세균이 자주 분리되 지만[5], 아스페르길루스와 칸디다 등의 진균도 비교적 드물게 분리된다[2,3,6].
귀 검체에서 자주 분리되는 균사형 진균은 주로 아스페르길 루스인데, Aspergillus niger가 가장 흔하고 Aspergillus flavus 순으로[7,8] 주로 외이도염 환자에서 분리된다. 그러나 귀 검체 에서 분리되는 효모형 진균의 균종 종류와 항진균제 내성양상 등에 대해서는 알려진 바가 많지 않다. Candida auris는 효모형 진균으로서 2009년 우리나라와 일본 환자의 귀 검체에서 최초 분리 보고된 바 있고[9,10], 2011년 국내에서 최초의 혈류감염 증례가 보고되었다[11]. C. auris는 항진균제 다제내성을 보이며 의료관련감염의 원인균으로 확산되고 있어 전세계적으로 문제가 되고 있으나 통상적 검사법으로는 동정이 잘 되지 않을 수 있다[12]. 현재까지 국내병원 귀 검체에서 분리된 C. auris를 포함한 효모 균종의 분포와 감수성 양상에 관한 연구는 미흡한 실정이다. 이에 본 연구에서는 1개 대학병원에서 최근 4년 동 안 귀 검체에서 분리된 효모균을 대상으로 matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry (MALDITOF MS) 검사법과 추가적인 유전자 염기서열분석법을 시행하 여 균종을 동정하고, 분리 균주의 항진균제 감수성 양상을 조 사하였다.
MATERIALS AND METHODS
1. 대상 균주 및 동정법
2014년 1월에서 2017년 12월까지 4년 동안 전남대학교병원 에서 귀 검체 배양에서 분리되어 보관중인 총 81주의 효모균을 대상으로 하였다. 검체 채취 방법은 멸균된 면봉으로 귀 검체를 최대한 상재균에 오염되지 않게 채취한 뒤, 검체를 채취한 면 봉을 Amies 운송배지(COPAN, Brescia, Italy)에 담아 검사실에 의뢰하였다. 귀 검체에 대한 일반적인 동정이 의뢰된 경우 혈 액한천배지, MacConkey 배지, 초콜릿배지(Synergyinnovation, Seongnam, Korea)에 접종하여 37°C에서 배양하였고, 진균 배 양이 의뢰된 경우 Sabouraud dextrose 배지(Asan Pharmaceutical, Seoul, Korea) 및 potato dextrose 배지에 접종하여 30°C 및 실온에서 배양 후 관찰하였다. 혐기성배양이 의뢰된 경우에는 brucella 배지 및 phenylethanol 배지(Asan Pharmaceutical)에 접 종 후 혐기성 파우치에 담아, 37°C에서 배양하여 관찰하였다. 동일 환자에서 반복적으로 의뢰된 귀 검체 배양에서 동일 균 종이 분리되면 처음 분리된 균주만을 분석 대상으로 하였다. 배양된 균주는 CHROMagar Candida (CHROMagar, Paris, France), VITEK 2 시스템(bioMérieux, Marcyl'Etoile, France), 혹은 MALDI-TOF MS Biotyper (Bruker Daltonics, Billerica, MA, USA)를 이용하여 동정하였다. 위 방법으로 정확한 균종 동정이 되지 않은 경우나, C. auris로 동정되거나 의심되는 경 우에는 모두 리보솜 DNA의 D1/D2 부위를 염기서열분석을 시 행하여 다시 확인하였다[12,13].
2. 항진균제 감수성 검사
항진균제 감수성 검사는 모든 균주에 대하여 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) M27-A3 지침에 따라 액 체배지 미량 희석법을 이용하여 시행하였다[14]. 검사한 항진 균제는 fluconazole (Sigma, Saint Louis, MO, USA), voriconazole (Pfizer Global Research & Development, Sandwich, UK), amphotericin B (Sigma, Saint Louis, MO, USA), caspofungin (Sigma, Saint Louis, MO, USA)과 micafungin (Astellas Toyama Co., Ltd. Takaoka Plant, Japan)이었다. 균 접종이 끝난 96 well 플레이트는 35°C에서 배양하였고, 결과 판정은 24시간 배양 후 실시하였다. Fluconazole, voriconazole, caspofungin 및 micafungin의 minimal inhibitory concentrations (MICs)는 24시 간에서 성장 대조 well에 비해 성장이 50% 이상 억제된 지점 을, amphotericin B MIC는 100%의 증식이 억제된 지점으로 판 정하였다. 매 검사마다 항진균제 감수성 검사의 정도 관리를 위해서 표준 균주인 Candida parapsilosis ATCC 22019 및 Candida krusei ATCC 6258를 검사하였다. 분리된 각 균주를 각 항진균제에 대한 CLSI M60에서 정한 균종 특이적 임상적 임계점(clinical breakpoints, CBPs)을 기준으로 감수성, 중간, 약제용량의존성 감수성 혹은 내성으로 구분하였다[15,16]. 즉, C. parapsilosis 경우에는 CLSI CBP를 이용하여 fluconazole MIC가 각각 8 μg/mL 및 4 μg/mL 이상이면 각각 내성 및 약 제용량의존성 감수성으로 판정하였고, voriconazole, caspofungin 및 micafungin에 대해서는 MIC가 각각 1 μg/mL, 8 μg/mL 및 8 μg/mL 이상이면 내성으로, 각각 0.25-0.5 μg/mL, 4 μg/mL 및 4 μg/mL 이상이면 중간내성으로 판정하였다. C. auris의 경 우에는 미국 질병관리본부에서 발표한 tentative MIC breakpoint 기준을 적용하여 fluconazole, amphotericin B, caspofungin 및 micafungin에 대하여 MIC가 각각 32 μg/mL, 2 μg/mL, 2 μg/mL 및 4 μg/mL 이상이면 내성으로 판정하였고, voriconzole에 대 한 임시적 기준은 아직 성립되지 않아 내성 유무를 판정하지 않았다[17]. 그리고 해당되는 균종에 대해 항진균제에 대한 CBP 기준이 없을 경우에는 epidemiological cutoff values (ECVs)를 이용하여 감수성 및 내성으로 구분하였다[15,16].
3. 임상적 특성 분석
해당 기간동안 귀 검체의 배양의뢰에서 효모균이 자란 환자 들의 나이, 성별, 분리연도 및 이전 항생제 및 항진균제 사용 여부, 이비인후과 수술기왕력, 면역억제 여부, 만성 중이염 여 부, 진균의 반복 동정 여부 등을 조사하였다[18]. 본 연구는 전 남대학교병원 기관위원회(Institutional Review Board, IRB)에 의해 승인되었다(IRB CNUH-2014-290).
4. 통계처리
주요 효모 균종에 의한 임상적 특성이 다른 효모 균종과 통 계적으로 유의한 차이가 있는지를 알아보기 위해 통계처리를 시행하였다. 통계적 유의성은 Fisher’s exact test를 이용하여 검 정하였고, P<0.05인 경우 유의한 것으로 간주하였다. 통계처 리는 SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다
RESULTS
1. 귀 검체에서 분리된 효모 균종
조사 기간인 4년 동안 총 80명의 환자로부터 81주의 효모균 이 분리되었고(Table 1), 전체 균주 중 C. auris 23주, Candida guilliermondii 2주, Candida metapsilosis 2주 및 Candida orthopsilosis 1주 등은 추가 염기서열분석에 의하여 확정 동정되 었다. 80명 중 1명의 성인 환자에서 두 가지 효모균(C. auris, Candida glabrata)이 각기 다른 시기에 1주씩 분리되었다. 분리 된 81주의 효모균 중 C. parapsilosis가 34.6% (28주)로 가장 흔 한 균종이었으며, C. auris 28.4% (23주), C. metapsilosis 9.9% (8주), C. orthopsilosis 8.6% (7주), Candida albicans 7.4% (6주) 순으로 5종의 칸디다가 전체 균주의 88.9%를 차지하였다. 그 이외에도 C. guilliermondii 2.5% (2주), Candida ciferrii 2.5% (2주), C. glabrata 1.2% (1주), Candida tropicalis 1.2% (1주), C. krusei 1.2% (1주), Candida utilis 1.2% (1주), Kodamaea ohmeri 1.2% (1주)가 분리되었다.
Table 1
Annual species distribution of yeasts recovered from ear cultures
2. 귀 검체에서 분리된 효모균의 항진균제 감수성
전체 81주의 fluconazole과 voriconazole에 대한 MIC 분포는 각각 0.125->64 μg/mL 및 ≤0.03-4 μg/mL이었다(Table 2). 전체 균주 중 fluconazole MIC가 4 μg/mL 이상인 균주는 총 36주(44.4%)로 C. auris 23주, C. metapsilosis 3주, C. parapsilosis 2주, C. guilliermondii 2주, C. ciferrii 2주, C. glabrata 1주, C. krusei 1주, C. utilis 1주, K. ohmeri 1주였다. 특히 C. auris는 fluconazole 및 voriconazole에 대해 16->64 μg/mL, 0.06-2 μg/mL의 상대적으로 높은 MIC 분포를 보였고, fluconazole에 MIC가 32 μg/mL 이상인 경우는 82.6%였다. 전체 균 주 중 fluconazole에 대해 CLSI CBP 혹은 ECV를 적용할 수 있 는 69주를 대상으로 하였을 때 fluconazole MIC가 CBP 또는 ECV를 넘는 균주는 36.2% (25/69)였다. Voriconazole MIC가 CBP 또는 ECV를 넘는 균주는 8.7% (4/46)였다. Amphotericin B, caspofungin 및 micafungin에 대한 MIC 분포는 각각 0.25-1 μg/mL, 0.125-1 μg/mL 및 ≤0.03-2 μg/mL이었다(Table 3). Amphotericin B, caspofungin 및 micafungin에 대해 CLSI CBP 및 ECV를 적용할 수 있는 균주를 대상으로 조사하였을 때 MIC가 CBP 또는 ECV를 넘는 균주는 없었다.
Table 2
In vitro susceptibility of yeast isolates recovered from ear specimens for azole antifungal agents
*Results of percent non-susceptible included isolates showing resistance (R), susceptible-dose dependence (SDD) or intermediate (I) to each azole, and they were determined for Candida species which species-specific clinical breakpoints (CBPs) or epidemiological cutoff values (ECVs) were available (69 isolates for fluconazole and 46 isolates for voriconazole) [13-15].
†Isolates of C. krusei are considered resistant to fluconazole, irrespective of the MIC.
‡Others included C. ciferrii (2 isolates), C. utilis (1 isolate), and K. ohmeri (1 isolate).
Abbreviation: NA, non-applicable because species-specific CBPs or ECVs are not at present available.
Table 3
In vitro susceptibility of yeast isolates recovered from ear specimens for amphotericin B and echinocandin antifungal agents
*Results of percent non-susceptible included isolates showing resistance (R) or intermediate (I) to each of three antifungals and they were determined for Candida species which species-specific CLSI clinical breakpoints (CBP) or epidemiological cutoff values (ECVs) were available [13,14].
†Others included C. ciferrii (2 isolates), C. utilis (1 isolate), and K. ohmeri (1 isolate).
Abbreviation: NA, non-applicable because species-specific CBPs or ECVs are not at present available.
3. 임상적 특성
연구 기간 동안 80명의 환자에서 동정된 81주의 효모균을 대 상으로 임상 정보를 후향적으로 조사하였다(Table 4). 총 81주 의 효모균은 성인 75명, 소아 5명에서 분리되었으며, 귀에서 효 모균이 분리되기 전에 항생제를 복용한 기왕력이 있는 환자에 서 분리된 균주는 74.1% (60/81)로 많았다. 귀 수술 및 귀에 외 상 경력이 있는 환자에서 분리된 균주는 59.3% (48/81)가 있었 다. 만성중이염이 진단된 환자에서 분리된 균주는 85.2% (69/81)로 대부분을 차지하였고, 당뇨병 환자에서 분리된 경우 는 18.5% (15/81) 있었다. 효모균이 분리된 환자에서 세균이 동 시에 분리된 경우는 22예로, 그 중 P. aeruginosa가 9주로 가장 많았고, S. aureus가 6주로 그 다음으로 많았다. 사상균이 분리 된 경우는 2예가 있었는데, A. niger 1주가 C. tropicalis가 동정 된 환자에서 동정된 바 있었고, Aspergillus terreus 1주가 C. parapsilosis와 함께 동정되었다. 총 23주의 C. auris는 모두 성 인에서 분리되었으며, 이 중 항생제 복용력이 있는 경우는 78.3%, 귀 수술이나 외상 경력이 있는 경우는 69.6%, 만성중이 염이 있는 경우는 91.3%, 당뇨병이 있는 경우는 21.7% 있었고, 세균이나 다른 진균이 분리된 경우는 34.8%였다. 80명의 환자 중 추가 귀검체 배양에서 효모균이 분리된 환자는 9명(C. auris 분리 환자 4명 포함)이었다. 그러나 전체적으로 80명 중 2명의 환자(C. auris와 C. guilliermondii)에서만 배양 전과 배양 후에 항진균제 치료를 받았고, 이들은 이후 1년이 넘는 기간 동안 증 상이 호전 및 재발이 반복되고 있음이 확인되었다. 귀에서 분 리된 주요 균종인 C. parapsilosis complex와 C. auris의 임상적 특성은 다른 효모균과 비교하였을 때 통계적으로 유의한 차이 를 보이지 않았다.
Table 4
Clinical data of patients with yeast isolates from ear cultures
DISCUSSION
본 연구에서는 최근 4년 동안 1개 대학병원 귀 검체에서 분 리된 효모균의 균종 분포를 조사하였는데, C. parapsilosis (34.6%)가 가장 많았고, 다음으로는 C. auris (28.4%), C. metapsilosis (9.9%), C. orthopsilosis (8.6%) 및 C. albicans (7.4%) 순이었다. 이들 중 C. parapsilosis, C. metapsilosis 및 C. orthopsilosis의 세 균종은 C. parapsilosis complex에 속한다[19]. 국내외 보고에서 귀에서 분리된 효모 균종 중 C. parapsilosis가 가장 흔하다는 보고는 많으나[20], C. parapsilosis complex에 관한 보고는 거의 없다. C. parapsilosis complex에 속하는 균주 들은 흔히 사용되는 상품화된 효모균 동정제품인 API ID 32 (bioMérieux), Vitek 2 시스템(Vitek 2 YST, bioMérieux) 혹은 ATB-Fungus III (bioMérieux) 등에 의해서는 C. parapsilosis로 모두 동일하게 동정되지만, internal transcribed spacer (ITS) 혹 은 D1/D2 유전자 염기서열분석에 의해서 C. orthopsilosis, C. metapsilosis 혹은 C. parapsilosis sensu stricto의 세 가지 균종 으로 분류된다[21]. C. orthopsilosis와 C. metapsilosis는 C. parapsilosis sensu stricto보다 임상 검체에서 상대적으로 드물게 분리되며, 특히 혈액에서 더욱 드물게 분리된다[21]. 최근에 도 입된 MALDI-TOF MS Biotyper를 이용하면 C. metapsilosis와 C. orthopsilosis를 정확하게 동정할 수 있는데[22], 본 연구에서 는 MALDI-TOF MS Biotyper와 추가적인 유전자 염기서열분 석을 이용한 동정을 시행함으로써, C. parapsilosis complex가 최근 4년간 본 병원의 귀에서 분리되는 효모균의 약 절반 (53.1%)을 차지하며 이 중 C. parapsilosis sensu stricto는 65.1%, C. metapsilosis 18.6% 및 C. orthopsilosis 16.3%임을 알 수 있었다.
조사기간인 2014년부터 2017년까지 본 검사실로 의뢰된 귀 검체 배양 건수는 각각 609, 513, 892, 707건으로 이를 통한 양 성률은 2.6%, 3.1%, 2.1%, 4.2%였다. 2017년이 다른 연도에 비 해 다소 높은 양성률을 보이긴 했으나 통계적 의의는 없었고, 2017년내 짧은 기간 내에 특정 균종의 증가는 확인되지 않았 다. 최근 국내 한 연구에서는 약 2년 동안 귀 검체에서 C. auris 가 분리된 79명의 환자의 나이는 평균 56세(43-65세)로 모두 성인이었다고 하였고[23], 또 다른 연구에서도 15명의 C. auris 가 분리된 환자 중 12명이 성인이었으며 3명만이 소아임을 보 고한 바 있다[9]. 본 연구에서도 C. auris가 모두 성인에서만 분 리되었으나, 전체적으로 총 81주의 효모균이 성인 76명, 소아 5명에서 분리되어 C. auris뿐 아니라 다른 효모 균종도 주로 성 인에서 분리됨을 알 수 있었다. 효모 균종이 주로 성인에서 분 리된 이유에 대해서는 더 조사가 필요하겠으나 귀 검체 배양을 의뢰한 환자가 주로 이비인후과 성인 환자인 것이 하나의 이유 일 가능성도 있다. 특히 국내에서 첫 보고된 C. auris 진균혈증 3예 중 2예가 1세의 소아 환자인 점을 감안할 때[11], 소아에서 C. auris 등의 감염이나 집락화에 대한 연구가 더 필요하다고 생각한다.
C. auris 균종은 흔히 사용되는 상품화된 효모균 동정제품으 로 동정되기 어렵고, 리보솜 DNA의 ITS 부위나 D1/D2 부위 염기서열분석에 의해 정확히 동정될 수 있다[9]. 귀에서 분리된 칸디다는 임상적으로 거의 감염의 원인균으로는 간주되지 않 기 때문에 미생물검사실에서 정규적으로 C. auris를 동정하지 않을 가능성이 있다. C. auris는 최근 검사실에서 사용되기 시 작한 MALDI-TOF MS를 이용하여 동정이 가능하다고 알려져 있다[12]. 본 연구팀은 Biotyper 및 Vitek MS의 두 가지 MALDI-TOF MS의 research-use-only (RUO) library를 이용하 여 국내에서 20년간 수집된 C. auris 균주 중 각각 83.6%와 93.4%가 정확하게 동정됨을 보고한 바 있다[24]. 본 연구에서 는 MALDI-TOF MS Biotyper와 추가적인 유전자 염기서열분 석을 이용한 동정을 시행함으로써 C. auris가 C. parapsilosis 다음으로 두 번째로 귀에서 가장 흔히 분리되는 효모 균종임을 확인할 수 있었다.
C. parapsilosis는 아시아, 라틴아메리카 및 유럽에서 C. albicans에 이어 혈액에서 두 번째로 흔하게 분리되는 칸디다 균종 이다[21,25]. 다른 칸디다와는 달리 C. parapsilosis는 인체 점막 내 상재하기보다는 의료진의 손 등 피부에 존재하며[26], 병원 환경에 존재하여 중심정맥관이나 다른 의료기기를 통하여 혈 류감염을 자주 유발한다[27,28]. C. parapsilosis는 대개 항진균 제에 감수성을 보이지만 국내 혈액에서 분리되는 균주는 fluconazole에 내성을 보이기도 하는데[29], 본 연구결과 fluconazole 과 voriconazole에 내성을 보이는 균주는 없었으나, fluconazole 에 약제용량의존성 감수성인 균주가 7.1%, voriconazole에 중 간내성인 균주가 7.1%였다.
세계 여러 나라에서 분리된 C. auris 균주의 항진균제 감수성 보고에 의하면, 이 균종이 지속적으로 높은 fluconazole MIC를 보이고 amphotericin B와 echinocandins에 대해 다양한 내성을 보인다[30-32]. 최근 다재내성 C. auris가 인도를 비롯한 아시 아, 아프리카, 유럽 및 미국에서 보고되었고 이들은 주로 칸디 다혈증을 유발하였다[30,31,33]. 현재 CLSI에서는 C. auris에 대한 CBP값을 제시하지 않았으나, 미국 질병관리본부에서는 유사 균종과 전문가 의견을 기반으로 임시로 CBP값을 정하였 다[17]. 이러한 미국 질병관리본부에서 제공한 MIC breakpoints에 의해 파키스탄, 인도, 남아프리카 및 베네수엘라에서 온 C. auris 균주의 93%가 fluconazole 내성을 보였고, amphotericin B에 35%, echinocandins에 7% 내성을 보였고 다제내성 균주는 무려 41%였다[30]. 반면, 최근 국내에서 13개 병원 균 주에서 fluconazole 내성은 62.3% (38/61)였으나, echinocandin 내성이나 다제내성은 없었다[24]. 본 연구결과에서 국내 1개 병 원에서 최근 4년간 귀에서 분리된 C. auris는 echinocandin 내 성이나 다제내성은 없었고 fluconazole 내성은 82.6%로서 본 병원이 국내 이전 성적보다 다소 높은 것을 알 수 있었다.
본 연구에서는 전체적으로 귀 검체 배양에서 가장 흔히 분리 되는 효모 균종이 혈액 배양과 다소 차이가 있음을 보여주었 다. 즉, 국내외 혈액배양에서 가장 흔하게 분리되는 효모 균종 은 C. albicans로서 주로 인체 소화기관 점막에 존재하는 반면 [34], 본 연구결과 귀에서 가장 흔하게 분리되는 균종은 C. parapsilosis complex와 C. auris로서 이들은 병원 환경에서 숙주 바깥에서 수주간 생존하고 지속적으로 존재하는 특성이 있다 [27]. 국내 혈액에서 분리된 칸디다의 항진균제 감수성과 본 연 구의 귀 분리 균주의 감수성을 비교해 볼 때 amphotericin B, caspofungin 및 micafungin 등의 내성은 거의 없었으나 fluconazole 내성에서 차이를 보였다. 즉, 국내 9개 병원 혈액배양에서 분리된 칸디다 항진균제 감수성 성적을 보면, 450주 중 16.0% 가 fluconazole MICs가 4 μg/mL 이상이었는데[35], 본 연구에 서 귀에서 분리된 효모 균주 중 44.4% (36/81)가 fluconazole MIC가 4 μg/mL으로 휠씬 더 높았다. 이렇게 차이를 보이는 이유로는 귀에서 분리된 균종의 분포가 C. auris 23주 이외에 C. guilliermondii 2주, C. ciferrii 2주, C. krusei 1주, C. utilis 1 주, K. ohmeri 1주 등의 fluconazole MIC가 내재성으로 증가된 드문 효모 균종이 상대적으로 더 많이 분리되는 까닭으로 생각 된다.
본 연구에서 귀에서 분리되는 효모 균종은 주로 중이염 환자 (85.2%)에서 분리되었고, 항생제를 복용한 기왕력이 74.1%, 귀 수술 및 귀에 외상 경력이 59.3%로서 귀 효모균은 중이염, 항 균제 사용 혹은 이전의 귀 수술 등과 연관이 있는 것으로 보인 다[9,18]. 조직검사나 직접 검경 등에서 효모균, 가균사 혹은 진 균사를 보이는 양성소견이 없기 때문에 판정하기 어려우나, 전 체적으로 항진균제 치료를 받은 환자가 거의 없었고, 세균이나 다른 균사형 진균과 함께 분리된 예들이 상당수 있음을 고려할 때 귀에서 분리되는 효모 균종들은 대부분 감염의 원인균이라 기보다 중이에 존재하는 상재균일 가능성이 있다[5]. 면역약화 가 없는 중이 내에서 만성 비후성 염증으로 점액의 생산증가는 C. parapsilosis 같은 진균의 집락화를 촉진할 수 있다는 가능성 이 이미 보고된 바 있다[21]. 그러나 세균감염에 따른 항균제 사용은 2차 진균감염을 유발할 수 있으며, 이미 염증이 있는 귀 에서는 진균이 병독성을 가질 수 있어, 중이염을 악화시킬 수 도 있다[36,37]. 또한 다양한 기저질환을 가진 환자에서 항생제 및 스테로이드와 같은 약제나 각종 처치 및 기구 사용과 연관 되어 진균에 의한 귀감염증이 나타날 수 있으며 다양한 항진균 제가 그 치료에 이용되고 있다[18].
본 연구에서는 대부분의 환자가 이비인후과 외래를 내원한 환자였고, 80명 중 2명(2.5%)에서만 항진균제 치료가 시행되었 다. 이러한 성적은 귀에서 분리된 효모균의 대부분이 감염의 원인균이라기보다는 집락화 균주로 판정되었음을 보여준다. 앞서 언급한 최근 국내 한 병원의 약 2년간 귀에서 분리된 79 주의 C. auris를 분석한 연구에서, 본 연구와 유사하게 모두 성 인에서 분리되었고, 귀 수술력(56%), 만성중이염(87%) 및 당뇨 병(19%)과 연관되었다[23]. 또한 이 연구에서는 C. auris 대부 분은 귀에 집락화한 균주였으나, 귀에 침습성 감염이 6% (5예) 있었다고 하였다[23]. C. auris는 드물지만 외이염, 혹은 중이염 뿐 아니라 유양돌기염의 원인이 될 수 있어, 감염인 경우 외과 적 절제와 적절한 항진균제 치료제로 치료되어야 한다[38-40].또한 국내 환자의 귀배양에서 분리된 C. auris는 국내에서 혈류 감염을 유발한 균주와도 유전자형이 유사함이 밝혀져[24], 드 물긴 하겠지만 국내 귀에서 분리된 C. auris는 면역약화나 위험 인자가 있는 환자에서는 혈류감염을 유발할 가능성이 있다. 따 라서 귀에서 효모균이 분리되는 경우 적절한 균종의 동정과 이 에 따른 환경소독, 손 위생 등의 적절한 주의가 필요할 수 있으 며, 감염의 원인균인지 유무를 결정하여 항진균제 치료를 시행 하여야 한다[40]. 이상 본 연구의 결과를 요약하면, 최근 4년 동 안 1개 대학병원의 귀에서 분리된 효모 균주를 분석한 결과, C. parapsilosis complex와 C. auris가 귀에서 분리되는 효모 균주 의 대부분을 차지하며, 상대적으로 fluconazole에 내성을 보이 는 균주가 많음을 알 수 있었다.
요약
배경: Candida auris는 우리나라와 일본 환자의 귀배양에서 처음 분리 보고된 바 있으나, 귀 검체에서 분리되는 효모균의 균종 분포 및 항진균제 감수성에 관해서는 알려진 바가 많지 않다.
방법: 본 연구는 1개 대학병원에서 2014년 1월부터 2017년 12월까지 최근 4년 동안 귀 검체에서 분리된 효모균의 균종 분포를 알아보고, 분리 균주의 항진균제 감수성 성적을 조사하였다. 효모균의 동정은 matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry을 이용하여 시행하였고, 필요한 경우 염기서열분석법을 시행하였다. 각 균주의 항 진균제 minimal inhibitory concentrations (MICs) 검사는 Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 액체배지미량희석 법을 이용하여 시행하였다.
결과: 해당 기간동안 귀에서 분리된 효모균은 총 81주로서 Candida parapsilosis (28주, 34.6%)가 가장 많았고, 다음으로는 C. auris (23주, 28.4%), Candida metapsilosis (8주, 9.9%), Candida orthopsilosis (7주, 8.6%), Candida albicans (6주, 7.4%) 순이었다. Fluconazole, voriconazole, amphotericin B, caspofungin 및 micafungin에 대한 MIC 분포는 각각 0.125-＞64 μg/mL, ≤0.03-4 μg/mL, 0.25-1 μg/mL, 0.125-1 μg/mL 및 ≤0.03-2 μg/mL이었다. 전체 균주 중 fluconazole MIC가 4 μg/mL 이상인 균주는 총 36주(44.4%)였다. 특히 C. auris 23주 중 19주(82.6%)가 fluconazole에 MIC 32 μg/mL 이상이었다. 균주 대부분은 만성 중이염 환자(85.2%)에서 분리되었다.
결론: C. parapsilosis complex와 C. auris는 귀에서 분리되는 효모 균주의 대다수를 차지하였다. 특히, C. auris는 대부분 fluconazole에 내성을 보였으며, 그 외 다른 균종들 역시 상대적으로 fluconazole MIC가 높은 것을 알 수 있었다. [Ann Clin Microbiol 2019;22:81-89]
